细节决定成败:医改中的制度创新

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医改的市场化方向没错，但必须建立控制过度医疗的微观机制，促进降低医疗费用水平和提高医疗服务质量。
医疗卫生是一个重要的公共领域，我国自80年代中期开始医疗卫生体制改革。2年前，国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作，确定了“中国医疗卫生体制改革”的课题研究。课题组还包括卫生部研究所。今年7月，课题研究得出结论，认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。报告指出，当前的一些改革思路和做法，都存在很大问题，其消极后果主要表现为，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。报告还说，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。今年10月，卫生部有关负责人表示，卫生部从未表态说过医疗改革不成功，也不同意医疗改革不成功的说法。卫生改革在党中央国务院的领导下，卫生部自己的工作当中肯定有失误，但改革的大方向是对的。“卫生改革在我国社会主义市场经济条件下取得了明显和显著的成绩，在目前的经济条件下已经取得了长足的进步。”这位负责人说，卫生部没有“医疗改革不成功”的报告，也不同意这个报告，卫生部的态度是不炒作，不争论，要扎扎实实地把卫生改革推进下去。
卫生部部长高强认为，医疗机构管理体制改变主要应解决以下问题：一是改变医疗服务基本由公立机构垄断的局面。二是实行真正意义的医院分类管理。他认为，应该考虑通过改革将一部分公立医疗机构改制，由社会力量举办，为群众提供不同层次的服务。政府集中财力办好一批公立医院，加大投入、严格管理、转换机制，明确政策，真正办成为群众提供优质、低价的基本医疗服务的公益性医院。政府举办的医院坚持低收费，不以盈利为目的，国家控制医务人员的工资总水平。要实施通过区域卫生规划和医疗机构设置规划，对区域内卫生资源进行统一规划管理，对现有配置不合理的卫生资源按照规划进行调整，改变医疗服务由公立机构垄断，吸引社会资金发展医疗卫生事业，完善医疗机构分类管理的相关政策，明确公立医院的功能定位、运行机制和财政经费保障机制，保证公立医院的公益性质，促进多渠道办医格局的形成。据悉，“收支两条线”将成为新医改试点方案的主要思路。
确实，医院在要赢利的目标指引下，看病买药已经成了老百姓抱怨最多的问题之一。一段时间以来人们谈论得多的所谓“医药分家”，也根本没有跳出医院要赢利的怪圈，甚至成了医院寻找新的赢利点的契机。这反映了中国医疗体制改革由于缺少长远战略，缺乏公共服务理论的指导，难以应对市场经济的强烈冲击，迷失了方向。目前，我国医疗卫生总支出约占GDP的5.6%，与实行全民免费医疗的英国在1996年的比例（5.8%）相当，比实行免费医疗的发展中大国印度差不多高2个百分点！从这一点来讲，说我们的医改不成功是有道理的。从评价来讲，可以说是政府不满意，老百姓不满意，医院自己也不满意，从这个角度来看也不能说是成功的。收红包的问题，开大处方的问题，拖延治疗和住院的问题，药费上涨过快的问题，医疗技术的问题等等都反映强烈。医生越来越依赖于各种仪器检查来诊断，而不是本身的知识和技术。医患关系紧张则成为病重最头疼的问题。当然，这中间有一个好处，就是医院的竞争越来越激烈，医院引进了越来越多的医疗设备，专科医疗也得到较好发展，但对一般患者而言，无形中又增加了负担。相较而言，包括保健服务在内的基本医疗却相当薄弱，发病率高，小病延误治疗成大病，这不能不说是医疗费用开支过大的又一个重要原因。
最近，某地对所有的公共服务部门进行了一项民主评议，几家医院全列在倒数几名内，市民提的意见也最多。不久前，笔者有机会与许多大医疗的专家进行了交流，才得知在医院管理中将病人的医疗医药的消费额与医生的待遇挂钩是普遍现象。在这种情况下，医院大量推荐疗效不明确的新药和采用越来越昂贵的检查项目与治疗仪器自然就成了高收费的理由而流行起来，甚至与医药制造商、医疗器械制造商合谋夸大其疗效也就不足为怪了，多掏腰包并忍受更多的治疗和服药痛苦就成了患者的无奈选择。其结果是医疗费用总开支的膨胀，但总体服务质量并不见长。
现在有一句流行的话叫“细节决定成败”。我体会，这个细节并非一般的细节，而应该是与全局有着内在关联的细节，是宏观世界的微观基础。在我国目前的体制下和自上而且是下推进改革的操作方式下，人们似乎倾向于宏观的把握而较少关注这样的细节，这正是常常出现方向对头而效果不佳的根本原因。就医疗卫生改革来说，因为接受医疗服务毕竟不同于选择一般商品，可以货比三家。医疗服务是非常专业化的服务，医患双方之间存在严重的信息不对称，这必须导致市场失灵。我认为，引入市场竞争机制本身并没有错，但这种竞争必须有一个基础，特别是有效制约开大处方，滥用检查，拖延治疗和住院时间等过度医疗现象的机制，以克服市场失灵现象。在这方面，许多国家已有相当普遍的成功经验，如建立按病种付费的医疗制度和家庭全科医生制度等。有了按病种付费的医疗制度，这就像是“治病承包制”，医院多用药、用疗效不显著的昂贵药、滥用检查、拖延治疗时间和住院时间，多开支的部分就要由医院自已负担。这就是有效控制医院过度医疗和整个医疗费用膨胀的问题。每收治一个病人，医院尽快进行科学的诊断，并拿出最好的治疗方案，在最短的时间内治好病。在这里，最好的技术、最佳的服务将得到激励。因此，“高投入、低产出”的医院、医疗技术和医生都将被淘汰。另一方面，医疗的需求方选择家庭全科医生，家庭全科医生为其提供基本的医疗保健服务；同时，当需求者患病需要到专科医疗时，家庭医生则凭借其专业知识优势，更好地代表患者选择合适的医疗接收治疗，对有争议的收费进行谈判。所以，只有建立这样一些微观机制或细节，并与市场竞争相配合，才能抑制过度医疗，有效降低医疗费用水平和提高医疗服务质量。
我认为，如果不为我们的医疗服务体系建立类似按病种付费和家庭医生这样的微观制度基础，宏观上的控制必然落空，既使正确的改革方向也会偏离人们的愿望和初衷，难免结出苦涩的果子。有关部门应该尽早觉察到这一点并加以重视。