借鉴国有企业改革 推动城市国有医院发展

医院改革增加了一层未知数。
    
    2.1  认清形势，改革是城市国有医院生存与发展的必由之路  谈到国有医院改革主要要解决的是要不要改、什么时候改、改什么、怎么改、谁来执行，这些都可以从国有企业改革中得到借鉴。
    
    2.1.1  要不要改的问题  现在比较明确，认为要改，但有一种想法要不得，就是认为当前日子还能凑合着过，加上改革固有的内外矛盾，造成改革动力不足。出现这种想法的一个重要原因是对当前的严峻形势估计不足，对未来的瞬息万变的医疗市场觉察不够，造成虽然在喊改革，但可能是雷声大、雨点小或是动点皮毛未及骨肉。这就像当年许多国有企业改革初期，对形势认识不足，对迅速发展的市场信息把握不清，对激烈的市场竞争估计不足，从而改革的主动性不强，把握时机不准，加上计划经济时代形成的思维仍未消除，对残酷的市场竞争规律抱有幻想，改革本身具有的风险和改革中企业内外遇到的困难，使许多国有企业没有及早改革或改革不深入、不彻底，结果困难越来越多，市场越来越小，这是企业主观上存在的问题。国有医院要吸取这样的教训。前怕狼后怕虎的心态千万不能有。知识经济时代，原地不动就是落伍。

   2.1.2  什么时候改就是改革的时机问题  目前应该是比较好的时机，现在各行各业的改革已经形成浪潮，特别是国有企业的深刻改革已是有目共睹，加上医院改革的相关政策也在逐步配套，这是外部有利因素。对内来说，医院还未“扒下”，处于“在暴风骤雨的前夜”，根据著名经济学家厉以宁“靓女先嫁”理论，当前是相对有利的时机。
    
    2.1.3  改什么和怎么改的问题  两个问题相辅相成，可以共同考虑。由于国务院发展研究中心课题组在“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”中指出：“造成问题的根源在于（医疗卫生体制变革的）商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律，造成了医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下”。卫生部有领导提出医疗卫生体制改革要以政府为主导，市场机制为辅的思路。
    
    城市国有医院作为整个医疗的重要部分，与整个医疗卫生有共性也有个性，用马克思主义辩证法观点来看要区别对待。从卫生部卫生统计提要内容显示［5］，1990～2004年15年间全国医院病床使用率从88.2％下降到65.8%（2004年的数字为非营利性综合医院的数值）。我国的综合性医院主要分布在城市，特别是地级市及其以上城市。据报载全国80％的医疗资源集中在城市，从以上数值说明城市医院提供的医疗需求已经饱和（原因有学者可能认为是需求不足，从第三次国家卫生服务调查主要结果显示［4］，该住院治疗的城市患者而没有住院的占27.8%，但医保政策没有根本的变化，市场表现的还是需求相对饱和，有点类似国内消费品市场的供需情况）。要进行区别改革，需要对现行的城市医院进行重新定位，哪些属于提供基本医疗的和代表地区医疗水平的，需要保留成为政府主导，其余的城市医疗机构可以进行改制、改组，直接面向市场，以市场为导向。“非基本医疗需求属于私人消费品，至少在现阶段如此。因此，主要靠市场化的方式来提供服务，不需要政府来统一组织［4］（国务院发展研究中心课题组的建议）”。
    
    尽管两者在价值取向上有区别，一个是以政府为主导，一个是以市场为主导，但在管理模式上有极大的相似性。由于政府主导的机构普遍存在着效率低下、浪费严重、积极性不高、财政负担日益沉重，就是一些福利性很强的发达国家［6］，也在积极进行改革，有一种趋向是“国有民营”和实行“内部市场”。因此从这个意义上来说，未来的城市非营利和营利性医院都需要面向市场，加强管理，降低单位成本，提高效率，以较少的投入产生较大的效益。医院发展趋势是医院管理追求优质高效低耗，医院效益是医院现代化的中心［7］。
    
    进一步分析，医院与企业在社会属性和盈利性上有所不同，但是医院与企业又有许多相似点：两者都面向市场，需要满足社会需求，存在供求关系、成本核算、效益分析、市场竞争等市场经济规律；两者管理体制相同、管理机制相似、劳动方式都是集体化、协作化的分工协作；生产与医疗服务都具有连续性；都依赖于技术、知识和技术装备，都要重视技术管理。因此，在医院经营模式改革中仍可从国有企业改革中借鉴：企业组织机构的设置，朝向扁平化和部门化发展；企业的人事管理模式，从单纯的人事管理向人力资源配置、培养、激励发展，人成为创造财富的资源而不是成本；企业的管理考核模式，应制度化、激励化、执行化和人性化；企业分配方式，应真正体现技术、知识、资本和劳动价值，做到薪酬管理体系化；企业核心竞争力的挖掘和品牌的精心培育。
    
    总的来说，城市国有医院要建立起一套适应我国社会主义市场经济体制的经营和管理机制。国有企业要生存、要发展，必须要建立起与我国社会主义市场经济体制相适应的企业经营机制，这是企业向经营管理转轨过程中首先要建立的，经过探索，最终提出了建立现代企业制度。因此借鉴国有企业改革的模式，提出在城市国有医院建立起现代医院制度，建立起与国有企业相似的“产权明晰，责权明确，政医分开，管理科学”的现代医院制度，这是城市国有医院改革的重要途径。对此必须采取三项深化改革措施：第一，将政府宏观调控的职能与作为所有者管理国有资产的职能分开；第二，建立对最终所有者（全体人民及其代表机构）负责，并能有效评价、监督国有资产经营状况的权威的国有资产管理机构；第三，实现医院所有权与经营权的分离，自主经营的法人实体经营国有医院，承担起创造医院综合效益并使医院资产保值增值的责任。据健康报2005年7月21日报道，医院管办分离“试水”，北京海淀区22家医院划归公共委管理；健康报2005年9月29日报道，无锡成立医院管理中心，与卫生局形成市政府领导下的平行建制，都是很好的管办分设的探索。
    
    2.1.4  谁来改的问题  无非是3种情况：从上级主管部门、管理层和职工首先发起。从当前情况看，上级主管部门发起的比较深入和彻底，管理层主动发起的比较表浅，而职工发起的比较少。由于当前城市国有医院领导体制仍然属于垂直管理和任命，因此指挥棒还是在上级主管部门。但由于委托-代理管理模式造成的信息不对称和寻租的可能性，加上所有者权力缺位，管理层的主动权还是很大的，特别是法人代表的作用最大。从国有企业改革来看也是如此，涉及产权的改革，管理层的作用最明显，社会上出现了反映强烈的国有资产流失的问题，并引发“郎顾之争”而停止在大中型国企进行MBO。作为城市国有医院，如果涉及到类似改革，要进行规范的改制，防止国有资产流失。
    
    2.1.5  从政府职能来说，要明确自身定位  一方面政府主管部门尽可能减少对国有医院行政、业务的干预，彻底从微观管理职能转变为宏观调控职能；另一方面，要承担起基本医疗卫生服务的可及性、公平性，包括建立包括社会弱势人群享受基本医疗的医疗保障制度；再者，要进行医疗市场的监管，成为维护医疗市场有序发展和竞争的看门人。
    
    2.2  在借鉴国有企业改革的经验时必须考虑到城市国有医院改革中的特殊性  一是如果该国有医院属于提供基本医疗的非营利性医院，则医院经营必须坚持把社会效益放在首位，为人民群众提供优质低廉的医疗服务；二是城市国有医院所处的医疗市场与国有企业所处的市场相比有特殊性，主要表现在：（1）供需关系具有特殊的双重属性。医疗服务的供需双方，不仅具有供需市场交换关系，同时又是人道主义的救死扶伤的服务关系。（2）医疗市场是特殊的卖方市场。尽管患者可以选择医疗机构，但医疗机构提供的医疗服务商品具有一定的垄断、决定权，双方有不平等性和信息不对称性。（3）供需

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