基于HL7的临床信息系统(CIS)初探(Draft)

性，我们应该对此加以限定，该类适用范围为借助设备观察人体病变的描绘、建议、处理程序，诊断/印象报告的处理，其特征是这种观察需要有请求（OBR Observation Request）。而对于临床上的一般观察（其中某些指标也会借助简单的设备，如体温表，血压计等）如生命体征、病程记录、护理记录、体格检查等，则不在此类中处理。
此基类包含的主要属性有：Universal Service Identifier、Priority 、Requested Date/Time、
Observation Date/Time 、Observation End Date/Time 、Collection Volume 、Collector Identifier 、Specimen Action Code 、Danger Code、Relevant Clinical Info.、Specimen Received Date/Time 、Specimen Source 、Ordering Provider、Result Status、Transportation Mode、
Reason for Study、Technician 、Scheduled Date/Time 、Procedure Code等，观察报告将作为辅助诊断如放射信息系统、实验室信息系统的主要基类。

3.4.PATIENT CARE CLASS

    PATIENT CARE作为一个基类，为医学记录提供一个面向问题(problem-oriented)，解决问题（临床路径,clinical pathway）和达到的健康目标(Goals)的规则，有助于提高医疗保健质量，也是帮助我们由经验医学向循征医学思维方式转变的一个措施（方法），医生书写的病程记录和护士的护理记录，体现了一个面向病人(patient-oriented)医疗的过程，都将以此为基类加以派生和扩展。作为一个标准的抽象和与我国医疗文化的差异是实现这一类的困难所在，照搬国外的标准，就会遇到各种阻力，必须继承和发扬，结合实际本地化。

3.5.SCHEDULING CLASS

    医院为患者提供服务都需要用到各种资源，然而，资源是有限的，需要合理安排资源，所以，任何涉及资源的利用，都需要预约。将预约单独作为一个构成CIS的基类，有其特殊的意义和作用，它强化了资源的概念，明确了管理对象。在我国医疗流程中，有不少服务是需要预约的，然而，大部分服务却不需要预约，这种现象常常给经验不足的系统分析员一个误导，其实预约是需要的，只不过是由于某种原因，暂时默认了预约相关的数据，一旦这些因素发生变化，这种潜在的需求就会出现。

3.6.MEDICAL RECORD CLASS

    医疗档案的管理，包括档案的建立，完成状态、储存状态、可用性和安全性。它是医学文档的最基本的属性，内容涉及Encounter, progress notes和Observation Reporting。


4.主要的域应用系统(Domain Application System)

    应用系统的划分参考了前面的基类，国外许多CIS的供应商按照这种方式来给软件产品分类或命名，这种分类的方法显然是继承了HL7相关章节的结果。我国对于临床信息系统的域应用的划分与此分类有些差别，如门诊挂号预约子系统，门诊医生工作站，门诊收费子系统，LIS, RIS， 超声工作站，发药子系统，出入院管理与结算子系统，住院医生工作站，护士工作站等等，其分类是按照职能部门的来划分的（部门应用系统，Department Application System），优点是符合我国目前大部分医院的机构和功能设置，缺点是未来功能的扩展限制。这种考虑问题的方法往往会比较局限。随着医院管理的改革和发展，许多业务会逐步与国际接轨，为了满足不断变化的业务需求，构建CIS的根基一定要牢固。在域应用的基础上构建部门应用系统，是建立符合中国医院应用要求的临床信息系统的一个重要步骤，但应该有域应用的概念。
这些应用系统的特点是都能够独立于其他系统运行，完成某一方面的临床业务，同时，他们也能很方便的与其他系统按照HL7的标准接口通讯，使各个系统能有机地集成在一起，完成更复杂的临床工作。

4.1.1.ADT & Patient Administration

    本系统的主要功能包括门诊或急诊病人挂号，出、入、住院病人管理（含住院期间的床位管理）等，另外，该系统将为其他相关系统提供病人及其访问信息和主索引服务(MPI服务)，使病人ID保持一致。

4.1.2.Order Entry and Management

    该系统的主要功能主要是处理医嘱，包括医嘱的请求者（Placer）和执行者（Filler）之间的事务交流，它是CIS各域系统中较为复杂的一个，需要根据不同类别的ORDER进行二次开发处理之后才能被其他部门系统使用，较为合适的分类将根据病人的访问类型（PV1-2 Patient Class）和 ORDER的类型（药物/治疗、观察、膳食等）来决定他们各自的属性和方法。

4.1.3.Computer-based Patient Record

    电子病历记录的内容主要是病史（Encounter），体格检查，阶段总结，出院或转院记录，会诊记录等。

4.1.4.Patient Care and Progress Note System

    病程记录和护理记录，这二种记录也属于电子病历的一个重要组成部分，它更强调对病人照料的过程，而电子病历则偏重于信息的记录与编码，与过程关系不密切。

4.1.5.Observation Reporting System

    本系统包括观察请求及其相关事务的处理，报告的录入、储存，报告发送等。

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